Si no pudiste participar o querés revivir la charla Nº3 del Taller Nacional de Pacientes hacé click en el video
TEMARIO
Debate: Corticoides Si vs. Corticoides No
Dr. Ramiro Barron, Reumatólogo, Dr. Néstor Errico, Reumatólogo
Debate: Biológicos vs. Biosimilares
Dra. Paula Girard Bosch, Reumatóloga, Dra. Laura Quispe, Reumatóloga
Moderan:
Dra. Valeria Arturi
Pacientes invitadas:
Alicia Noemi Markic ( ACAEA ), Claudia Rios ( APARYER – ALIANZA FEDERAL)
Si no pudiste participar o querés revivir la charla Nº2 del Taller Nacional de Pacientes hacé click en el video
TEMARIO
Motivo de Consultas al Reumatólogo Infantil
Dra. María Susana Galindo., Reumatóloga Infantil – Hospital del Niño Jesus – Tucumán
Vacunas en Niños con Enfermedades Reumáticas
Dra. Paola Marcela Juarez, Reumatóloga Infantil – S. del Estero – Salta
Moderan:
Lic. Ana Gabriela Luna, Kinesióloga y Fisioterapeuta – S. del Estero Dr. Delfor Giacomone, Reumatólogo Infantil
Paciente invitada:
Martina Rodríguez
Si no pudiste participar o querés revivir la charla Nº1 del Taller Nacional de Pacientes hacé click en el video
TEMARIO
Bienvenida
Dra. María Celina de la Vega, Presidenta SAR
Dinámica y Metodología del Taller
Dra. María Alicia Lázaro. Médica Reumatóloga
Dolor vs. Sufrimiento, Enfoque Desde la Reumatología y la Salud Mental
Dra. Claudia Bertoli, Médica Psiquiatra Dr. Ernesto Toledo, Reumatólogo.
Covid y Vacunas
Dra. María Elena Rama, Reumatóloga Pediatra
Testimonio de Paciente
Stella Maris Maldonado
Desde el inicio de la Pandemia, el mundo en general se ha visto desconcertado, y sumergido en una estado de emergencia permanente desde hace más de 1 año, debiendo realizar cambios en el actuar del personal científico, sanitario, social y geopolítico.
La información científica reportada de vacunas, sobre su desarrollo, estudios de seguridad de fase III y la aparición de datos publicables en revistas de reconocimiento mundial han llevado a las agencias regulatorias y gobiernos a aprobar rápidamente su implementación
Esta situación no tiene precedentes para toda la comunidad médica y las organizaciones científicas quienes reclaman evidencia metodológicamente sólida para dar una recomendación inequívoca y responsable.
La escasez de datos evidentes, la infodemia y las falsas noticias han motivado a las Sociedades Científicas como la SAR a trabajar en la formación de propios datos, evaluar la mejor evidencia disponible , y realizar una Guia dinámica de Actualización Contínua con Información digital para Pacientes
La vacunación o inmunización, es la forma más potente, inocua y eficaz de protegernos para evitar las consecuencias negativas y muertes de enfermedades prevenibles. Actualmente, la inmunización previene entre 2 y 3 millones de muertes cada año por enfermedades como la difteria, el tétanos, la tos ferina, la influenza y el sarampión, ,poliomielitis, viruela y actualmente el Covid 19.
La inmunización es un componente clave de la atención primaria de salud, y un derecho humano indiscutible. Hasta el momento los beneficios de las vacunas superan con creces los riesgos a los que exponen los vacunados.
Las vacunas activan las defensas naturales del organismo para que aprendan a resistir a infecciones específicas y fortalecen el sistema inmunitario, formando anticuerpos
Las vacunas se someten a una vigilancia continua para detectar posibles efectos adversos.
Sería absolutamente deseable y conveniente que todas las vacunas que obtengan autorización por los Entes reguladores en los distintos países sean absolutamente seguras, habiendo completado las tres fases establecidas en los ensayos clínicos y sus datos metodológicamente presentados y publicados en revistas con alto rigor científico.
Actualmente debido a la Emergencia de pandemia, ANMAT y otros reguladores han recomendado su uso y garantizado su seguridad en algunos casos previo a publicación de los datos de Fase III, estableciendo un control contínuo de farmacovigilancia en tiempo real.
En general y hasta el momento, los estudios desarrollados con las vacunas contra la COVID-19 autorizadas en el país, han mostrado un muy buen perfil de seguridad, tolerancia y eficacia. Luego de más de 100 millones de dosis aplicadas a nivel mundial, no se ha presentado eventos adversos graves o muertes atribuida directamente a las vacunas .
EN PACIENTES DE RIESGO, IMPLICA TRANSFORMAR UNA ENFERMEDAD POTENCIALMENTE GRAVE O MORTAL EN UNA LEVE Y DISMINUIR LA MORTALIDAD.
Tecnología conocida en que se administra la proteína viral S (porción del virus) con un adyuvante (estimulador de la respuesta inmune).
A través de cultivos celulares o de ingeniería genética se administra el virus debilitado, lo cual imita la infección natural y causa una fuerte respuesta inmune por sí sola, sin necesidad de adyuvantes. Puede causar la infección completa en pacientes inmunocomprometidos por lo cual está contraindicada en esta población de pacientes.
SI. El riesgo cero no existe, ni con estas nuevas vacunas, ni con otras vacunas que ya existen en los calendarios de vacunación.
Como todos los medicamentos, las vacunas pueden causar efectos secundarios leves ( fiebre baja, dolor , enrojecimiento, induración en el lugar de inyección ), que desaparecen espontáneamente a los pocos días.
Además: fatiga, cefalea, mialgias, artralgias, malestar general y pérdida del apetito (anorexia).
La mayoría de los efectos secundarios han sido leves a moderados , transitorios y se han resuelto en pocos días.
Raramente producen efectos secundarios más graves y duraderos
Sería deseable que todas las personas puedan recibir tempranamente la vacuna para el Covid 19, ya que se lograría inmunidad de rebaño, menor circulación del virus, menor propagación a personas vulnerables o con riesgo de internación, liberación del sistema sanitario y menor mortalidad. También menor capacidad de mutación del virus y mayor eficacia de las vacunas.
Debido a la escasez mundial de vacunas, todos los países han debido estratificar la población según su riesgo de enfermar gravemente o fallecer por Covid 19.
Se ha comprobado que Adultos mayores de 60 años, Personal de Salud, Personal de trabajo escencial, Institucionalizados o restringido de libertad, Comunidades vulnerables, inmunodeprimidos por cualquier condición medica o tratamientos inmunosupresores deberían ser vacunadas. Máxime si presentan combinaciones de condiciones como ser personal de salud o presentar comorbilidades asociadas.
Se recomienda vacunar a las personas de todas las edades con comorbilidades ya que se ha constatado que aumentan el riesgo de sufrir una forma grave de COVID-19, en particular obesidad, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias y diabetes.
Estratificación y escalonamiento en Argentina de vacunación Covid 19.
Las vacunas actualmente autorizadas y disponibles son a virus muertos , ARN o Virus inactivados por lo cual carecen de poder replicativo infeccioso y generan inmunidad. Por lo tanto no tienen el riesgo de desarrollar enfermedad.
La protección de la vacuna no es inmediata: la vacunación contempla una serie de 2 dosis y tomará de 1 a 2 semanas luego de la segunda dosis para considerar que la protección es adecuada y se estima que la protección se mantendrá al menos por 6 meses para todas las vacunas.
Las personas vacunadas deben seguir respetando todas las pautas actuales de cuidado preventivo como uso de tapabocas, lavado de manos y distanciamiento social.
Están descritos los siguientes síntomas después de recibir la vacuna: síndrome pseudogripal de corta duración de inicio dentro de las 24 a 48 hs (caracterizado por escalofríos, fiebre, artralgia, mialgia, astenia, malestar general, cefalea) o menos frecuentes síntomas
Pese a que varias de las vacunas más avanzadas han mostrado una efectividad superior al 90% en los ensayos clínicos, ninguna de ellas alcanza el 100% de efectividad.
Por lo tanto, es de esperar que haya un porcentaje de personas que enferme de COVID-19 a pesar de estar vacunadas.
Por este mismo motivo, tampoco se puede descartar que alguna persona llegue a enfermar gravemente y morir.
Pero la gran mayoría de las personas vacunadas quedarán inmunizadas y protegidas contra la enfermedad o contra las formas graves de la misma.
SI. El hecho de que las vacunas reducen de manera considerable las infecciones sintomáticas permite esperar que también reduzcan la transmisión viral, ya que se ha visto que las personas sin síntomas son menos contagiosas que las personas con síntomas.
Las personas vacunadas deben seguir aplicando las medidas preventivas (uso de mascarillas, distancia social) hasta que un porcentaje suficiente de la población esté vacunado.
SI. Se sabe que la gran mayoría de las personas que han pasado la enfermedad desarrollan una inmunidad protectora.
Aunque todavía no se ha podido establecer cuál es la duración media de la inmunidad,,se ha comprobado que en la gran mayoría de los casos es mayor a tres meses.
Por este motivo, se recomienda que, en un contexto de escasez de dosis, estas personas no sean prioritarias para la vacunación, y se vacunen en cuanto haya más disponibilidad de vacunas.
SI. Por el momento, y hasta que surjan nuevos estudios, todos deben cumplir con las recomendaciones del fabricante e inocularse las 2 dosis para las vacunas actualmente disponibles y autorizadas.
SI. Distintas Enfermedades Reumáticas (autoinmunes y autoinflamatorias), oncológicas, hematológicas, trasplantados, inmunodeficientes congénitas o adquiridas HIV o en tratamientos con fármacos inmunosupresores o inmunomoduladores tienen un riesgo incrementado de infecciones para bacterias, virus, hongos e infecciones oportunistas.
En el caso de Covid 19 parecen presentar un riesgo ligeramente mayor de presentar formas más graves y mayor mortalidad que la población general.
Actualmente la CONAIN ha RECOMENDADO EXCLUIR EL CONCEPTO DE CONTRAINDICACION PARA LA VACUNACIÓN COVID 19 A PERSONAS INMUNOCOMPROMETIDAS O CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES.
Posteriormente el Ministerio ha autorizado mediante un Memorandum en ésta etapa de vacunación incluir en el escalonamiento prioritario a pacientes inmunodeprimidos con función o trabajo escencial, que no puedan evitar estar en contacto con una mayor circulación del virus por otro medio.
Se espera que en base a la disponibilidad de vacunas, sigan ampliádose las indicaciones para esta población.
NO: De las 250 enfermedades reumáticas descriptas , solo a unas 90 patologías se les atribuye un mecanismo de producción autoinmune..
En las Enfermedades Autoinmunes , el sistema de defensa del cuerpo (Sistema Inmune), reacciona de manera descontrolada a distintas proteínas del propio organismo como si fueran extrañas , desencadenando la producción de anticuerpos o sustancias químicas que las atacan dañándolas y produciendo enfermedad.
Las enfermedades autoinflamatorias sistémicas engloban un conjunto de enfermedades caracterizadas todas ellas por la presencia de episodios inflamatorios agudos y recurrentes, que son consecuencia de una alteración de la regulación del control del proceso inflamatorio.
Dentro de las más frecuentes figuran: Artritis Reumatoidea, Artritis Psoriásica, Espondiloartritis, Lupus Sistémico, Síndrome de Sjögren, Vasculitis, Esclerodermia, Miositis, Enfermedades intestinales, hepáticas, respiratorias, neurológicas y de piel. Su característica es que pueden aparecer en cualquier edad y sexo y afectar sistémicamente cualquier órgano del paciente.
No se han reportado de manera significativa un aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedades reumáticas infectados con Covid 19 con tratamiento inmunomodulador o inmunosupresor, previos a la vacunación.
Por lo tanto , en pacientes con enfermedad controlada, deben continuar con sus tratamientos, No se recomienda suspender o modificar preventivamente en ausencia de infección sintomática por Covid 19. , ya que los mismos podrían cumplir un rol protector sobre la evolución a formas graves de infección. .
En los casos de pacientes de muy alto riesgo de infección por Covid 19 , comorbilidades o enfermedad reumática muy activa deberán individualizarse la indicación por el médico tratante, evaluarse el riesgo/beneficio de la continuidad del tratamiento.
En otras enfermedades reumáticas no autoinmunes, no autoinflamatorias, tienen riesgo de covid similar a la población general, salvo que tengan comorbilidades.
En todos los casos , no se deben automedicar , tomar conductas unilaterales, realizar tratamientos preventivos concomitantes, ni cambios en las dosis habituales, sin la correspondiente indicación de su médico reumatólogo
SI. Los pacientes con enfermedades autoinmunes o autoinflamatorias que requieren inmunosupresión deben ser considerados población de alto riesgo de contraer COVID-19, y de potencialmente tener enfermedad grave luego del contagio.
Si bien ninguno de los ensayos de las vacunas incluyeron pacientes inmunodeprimidos y no hay datos de seguridad en estas subpoblaciones , por experiencias pasadas con otras vacunas, se sabe que el inmunocompromiso no es una contraindicación para recibirlas.
Solamente las vacunas a virus vivos se hallan formalmente contraindicadas en pacientes inmunocomprometidos, no así las vacunas vectoriales, por ARN o las inactivadas disponibles actualmente en nuestro país.
Todas las vacunas frente a COVID-19 aprobadas , con virus muertos o inactivados ,son adecuadas.
Hasta el momento en Argentina, todas son vacunas compuestas por vectores virales ( Sputnik,V, AstraZeneca) que no tiene capacidad de replicación o por virus inactivados (Sinopharm). Lo mismo ocurre con las conocidas de ARNm (Pfizer, Moderna), aunque no están disponibles en nuestro país por el momento..
Por ello cualquiera de ellas serían a priori adecuadas para su administración en pacientes inmunodeprimidos.
Por esta razón sería deseable que todos los pacientes con enfermedades autoinmunes o autoinflamatorias se vacunen contra el COVID-19, excepto en los casos muy excepcionales de contraindicación o donde el riesgo supere al beneficio de vacunarse.
Es probable que los pacientes inmunocomprometidos tengan respuesta inmunológica menor a la vacuna contra el COVID-19, sin embargo, seleccionar el momento en el que la pueden recibir puede mejorar su respuesta a la vacuna.
A tener en cuenta:
La vacunación es más efectiva cuando el esquema de tratamiento inmunosupresor es mínimo, pero modificar las dosis de los inmunosupresores en pacientes que están controlados podría activar la enfermedad, por lo que no es recomendable modificar la dosis que se está recibiendo de inmunosupresores, salvo excepciones.
NO se debe suspender ni hacer cambios de tratamientos SIN consejo de su Reumatólogo, quién le indicará cuál es el mejor momento para vacunarse y con qué vacuna.
No necesitarían modificar su plan de tratamiento al momento de vacunarse. Los pacientes con Enfermedades Autoinmunes medicados con:
Hidroxicloroquina(Polirreumin, evoquin, Plaquenil) , Sulfasalazina ( Azulfidine, Flogostop)), Leflunomida (Arava, Filartos, Fluxap) , Ciclofosfamida ( Endoxan, Citoxan oral) , Micofenolato( Cellcept, Myofortic), Azatioprina ( Imurán, Azatioprina) , Etanercept( Embrel, enerceptan), Adalimumab (Humira, Amgevita ),Certolizumab (Cimzia), Golimumab(Simponi), Infliximab( Remicade, Novex), Tocilizumab ( Actemra) Sarilumab (Kevsara), Anakinra(kineret), Secukinumab ( Cosentix), Belimumab (Benlista), Ustekinumab (Stellara),inhibidores de la calcineurinaorales( Neoral, Equoral,Prograf, Advagraf, Envarsus, Rapamune, Certican, ), , Corticoides (Deltisona , Metilpres, Cortipyren) equivalentes a dosis menores de 20 mg .
Tomo Metotrexato( Artrait, Ervemin). ¿Puedo vacunarme?
Debe suspender el Metotrexato una semana después de cada dosis de vacuna.
SI. Suspenda la medicación 1 semana después de cada dosis de vacuna . No es necesario modificar el horario de vacunación.
SI. Puede vacunarse y debe suspender la aplicación de Abatacept una semana antes y una semana después de la primera dosis de vacuna covi 19. No es necesario suspender cuando aplica la segunda dosis de vacuna.
SI. Puede vacunarse .Programar la aplicación de la primera dosis de vacuna cuatro semanas después de la aplicación del abatacept y posponer la infusión de abatacept posterior una semana. Sin ajuste de medicación para la segunda dosis de vacuna
SI. Programe la aplicación de Ciclofosfamida una semana después de cada dosis de vacuna, siempre que sea posible por su enfermedad.
SI. Programe la vacunación 4 semanas antes del ciclo programado de rituximab. Después de la vacunación retrasar Rituximab 2-4 semanas después de la segunda dosis de vacuna .
Las siguientes son sólo guías de información para pacientes en general . No contemplan situaciones individuales . Fueron adaptadas de recomendaciones de otras Asociaciones de Reumatología Internacionales (ACR, EULAR).
SI. Los pacientes con terapias anticoagulantes o con trastornos hemorrágicos pueden recibir VACUNAS POR VIA INTRAMUSCULAR siguiendo las recomendaciones de sus médicos hematólogos, quién le aconsejará el momento más seguro de hacerlo según el tipo de anticoagulante y su grado de anticoagulación actual.
En los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa se debe de evitar el momento de pico máximo del fármaco al programar la vacunación.
En los pacientes con coagulopatías (por ejemplo: hemofilias) tampoco hay contraindicación para la administración de vacunas intramusculares, si ésta se realiza de forma cuidadosa bajo supervisión de sus centros de tratamiento.
Fuente: Comunicado de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) 21 de diciembre de 2020
Es conocido que diferentes virus como el Parvovirus , herpes, HIV entre otros han desencadenado fenómenos inmunitarios como artritis reactivas, vasculitis, ETC
El virus del Covid 19 ha producido en niños fenómenos autoinflamatorios y en adultos la máxima expresión de gravedad por citoquinas en el SDRA.
Si bien los estudios de las vacunas no incluyeron pacientes con enfermedades autoinmunes, NO se han reportado síntomas ni enfermedades autoinmunes desencadenadas por las vacunas hasta el momento.
Si bien no han sido la población objeto de estudio los pacientes con éstas enfermedades, hasta la fecha los estudios sugieren que :NO se observaron síntomas compatibles con afecciones autoinmunes o trastornos autoinflamatorios en los participantes que recibieron una vacuna de ARNmCOVID-19 en comparación con aquellos que recibieron el placebo.
NO. En la actualidad ninguna de las vacunas disponibles cuentan con aprobación para su aplicación en población de menor de 18 años en nuestro país.
La población pediátrica (menor de 16 años) no fue incluida en el ensayo clínico de Pfizer-BioNtech ni en los ensayos de la vacuna de Moderna (menor de 18 años).
SI: La vacunación debe posponerse hasta la recuperación de la enfermedad aguda (en personas sintomáticas) y hasta que se hayan cumplido los criterios para interrumpir el aislamiento. (Fuente MSN).
Se recomienda aplazar la vacunación hasta que finalice el período de aislamiento, para evitar exponer al personal de salud durante la vacunación y a otras personas
Sí. Todas las personas que pertenezcan a la población objetivo pueden acceder a la vacunación, independientemente de haber cursado previamente la enfermedad y una vez que tengan el alta epidemiológica y médica.
Si fue tratado con plasma de donante se recomienda dejar pasar 3 meses antes de la vacunación.
SI. Todas las personas que pertenezcan a la población objetivo pueden acceder a la vacunación, se recomienda aplazar la vacunación hasta que finalice el período de aislamiento, para evitar exponer al personal de salud durante la vacunación y a otras personas.
Actualmente no hay evidencia en la literatura que permita contestar esta pregunta en el contexto de pacientes con enfermedades autoinmunes.
Existen recomendaciones para la población general que estarían a favor de la vacunación en pacientes recuperados de la infección.
Pero éste criterio no es uniforme en los distintos países.
Estas personas podrían vacunarse después de una decisión compartida con su médico, preferiblemente 3 meses después del inicio de los síntomas.
SI. Se recomienda que la vacunación se posponga durante al menos 90 días desde el tratamiento para evitar su interferencia en la respuesta inmune inducida por la vacuna.
gastrointestinales (náuseas, dispepsia, disminución del apetito).
Estas reacciones tienen una duración promedio de 24 hs de duración.
Situaciones Especiales asociadas a Enfermedades Reumáticas y vacunación por Covid 19.
SI: Es recomendable esperar dos a cuatro semanas , para no superponer posibles efectos de las vacunas.
Si, consulte con su medico reumatólogo, quien hará unarecomendación personalizada, evaluando riesgos/beneficios.
Dado el corto tiempo desde la aparición de las vacunas no tenemos datos formales, basados en la evidencia.
Cabe mencionar información de otros países. UK (Reino Unido): Podrian vacunarse bajo cualquiera de los tratamientos :Denosumab., bifosfonatos orales o IV,Ac , zoledronico,Teriparatide, Suplementos cálcicos y Vitamina D.
Enfatizamos que mantener niveles optimos de VIT.D , Podría tener efectos protectores sobre la infección con Covid 19..
Fuente: Actual.Osteol.2020,16(2)
Según la información disponible hasta el momento, se recomienda evitar el embarazo dentro de las 4 semanas post vacunación.
Actualmente se encuentran en investigación ésta población. Se recomienda evaluar riesgo /beneficio en población de riesgo. .
No está contraindicada la vacuna en la lactancia , en pacientes que pertenezcan a la población en riesgo por exposición y función estratégica y también en pacientes con riesgo de enfermedad grave . Si recibió la vacuna , no se recomienda suspender la misma.
Podemos resaltar que los pacientes con cáncer y tratamiento reciente del mismo (quimioterapia o cirugía) tienen mayor riesgo de peores desenlaces en infección por Covid 19. Debe consultarse con el médico el momento más oportuno para la vacunación.
Las personas con Esclerosis Multiple tienen un mayor riesgo de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos por infecciones, y una mayor mortalidad que la población general.
En personas con EM y tratamiento modificador de la enfermedad la decisión de iniciar, continuar, suspender temporalmente o diferir las dosis debe ser individualizada y compartida con el médico. Lo mismo que la seguridad y momento oportuno de vacunación.
Agradecimientos:
